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有序就医能否实现主要靠制度机制创新

如何实现有序就医,一种观点认为:可出台政策要求参保对象必须去符合要求的定点医院就医,才能享受基本医疗保险待遇,对异地就医、到三级甲等医院就医予以严格限制。这种观点能否实现预期效果姑且不论,其合法性问题,应当予以讨论。

“服务协议”下定点医院的法律关系剖析。从表面上看,《社会保险法》实施后,医保部门与定点医院通过签订服务协议来确定权利义务(参见《社会保险法》第31条、第87条)。但事实上,目前定点医院的确定和管理带有浓厚的行政管理色彩,双方平等自由协商的契约色彩非常单薄。这既表现在服务协议的内容主要由行政机关来确定,也表现在法律规定解除服务协议的主体为社会保险行政部门(参见《社会保险法》第87条)。从德国等域外经验看,在自治模式下医疗保险经办机构、医疗服务机构双向自由选择,自主签订协议,才构成合同式的协议模式。从自上而下的定点到自治的协议,我国仍有很长一段路要走。

是否指定医院关系到参保人的就医选择权。相比过去指定医院就诊的做法,定点医疗机构的模式增加了民众就医的选择权,今后参保人的选择空间还将继续扩大。比如,德国、比利时、荷兰、瑞士等国家的医疗保险制度不仅承认参保人选择医院或医生的权利,乃至承认选择、变更医疗保险机构、医疗保险基金的权利。但是,不容否认的是,正如西方一位哲人所说:纯粹的光明和纯粹的黑暗一样,让人看不到任何东西。自由也是如此,如果完全放开定点就医,在现有条件下,将会导致更大程度的不自由。

强行、过度限制医疗机构的选择可能导致不利后果。简单粗暴的禁止规定既存在合法性问题,实施效果也可能南辕北辙。一是监管失灵,甚至导致医疗保险制度吸引力下降。参保人选择医疗机构的权利受到不合理的限制,将使得试图突破该规则的行为大幅上升,并导致参保意愿下降。二是带来更大的不公平。强制的定点只能规范那些相对弱势的参保人,给在外地长期居住的患者带来诸多不便,而有关系、有门路的参保人仍可绕过另寻他路,必将放大而非缩小不公平。

有序就医能否实现主要靠制度机制创新。如古老寓言所云:北风和太阳比赛谁能让路人脱掉外套,北风猛吹试图直接吹落外套,路人却将衣服裹得越来越紧,而阳光普照带来温暖,路人自然脱下外套。医药卫生体制改革也是如此。对于就医医疗机构的选择,在法律层面而言,应当是法律、政策积极加以引导,完善首诊与转诊机制尤其双向转诊机制,合理规范并明确各级各类医疗机构的功能定位,提升社区卫生服务对普通患者的吸引力,设置三级医院与较低层级医院的医联体乃至并购等等,让民众本着就近、就便的原则自愿选择基层医疗服务机构,这些才是政策设计所应考虑的重点。

来源:《中国医疗保险》2015年第4期

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